DOENÇA DESCOMPRESSIVA (DD) Interações na solubilidade gasosa (Lei de Henry).
A doença descompressiva por definição é um quadro sindrômico consequente a uma descompressão inadequada ou omitida de um mergulho ou atividade hiperbárica utilizando mistura gasosa comprimida composta de um ou mais gases inertes, cujo principal pode ser o nitrogênio, o qual leva à formação de bolhas de gás inerte que, em último caso, conduzirão a uma obstrução vascular, à compressão e distorção tecidual.
O quadro clínico da doença descompressiva é proporcional à profundidade (intensidade da exposição) e ao tempo de fundo (tempo de exposição), é insidioso e de início tardio, variando de minutos, normalmente mais que dez, até horas e dias, seu prognóstico é normalmente benigno.
As tabelas de mergulho ou atividade hiperbárica possuem uma grande margem de segurança, porém mesmo cumprindo-as a risca não se está de todo livre de tal doença, isto se dá porque se tenta calcular um fenômeno biológico com uma imensa gama de variáveis com cálculos algorítmicos e matemáticos, dando chance ao erro. Essa imensa gama de variáveis ocorre de um indivíduo para o outro, e até no mesmo indivíduo de dia para dia, o que se tenta é minimizar ao máximo os riscos.
Até que se prove ao contrário, distúrbios ósseos, articulares, cutâneos, musculares, ganglionares ou neurológicos de qualquer espécie advindos após mergulho utilizando mistura gasosa comprimida deve ter como diagnóstico diferencial a doença descompressiva.
Qualquer fator que possa alterar o transporte de gás inerte, facilitando a sua fixação ou acelerando demasiadamente a sua eliminação pode predispor a doença.
O primeiro estudo da descompressão ou teoria da descompressão foi realizado por Hal dane (fisiologista inglês) em 1908, e ficou conhecido como “Método de Haldane”, é um conceito básico onde se estima matematicamente a completa saturação gasosa de um tecido em uma dada profundidade constante ou pressão, e qual a máxima diminuição dessa pressão (descompressão) sem que ocorra surgimento de bolhas de gás inerte em quantidade suficiente para alterar a função ou lesar o tecido, este método gerou as tabelas precursoras das atuais. Sendo assim o coeficiente desta diferença ou “Coeficiente de Haldane” é a máxima diferença de pressão parcial entre o gás inerte dos tecidos orgânicos e do meio ambiente que não provoque a formação de bolhas patológicas (doença descompressiva).
A doença ocorre quando a velocidade de descompressão excede a capacidade do organismo de eliminar o excesso de gás inerte, através dos processos de difusão e perfusão.
Variáveis da dissolução gasosa: Capacidade de solubilidade do gás inerte, temperatura, perfusão tecidual.
Fatores predisponentes: Exercício realizado no fundo e durante a descompressão, água fria, traumatismo recente, obesidade, retenção de gás carbônico, idade, ingestão de álcool, tabagismo, estado febril e doenças prévias, desidratação e fadiga.
Fatores determinantes: Profundidade e tempo de fundo.
Classificação: A doença descompressiva, de acordo com a gravidade de seu quadro clínico, é classificada em DD tipo I, DD tipo II.
♦ Comprimir bolhas de gás a um pequeno volume, aliviando assim a pressão local e reiniciando o fluxo sanguíneo.
♦Dê tempo suficiente para a reabsorção de bolhas.
♦ Aumentar o conteúdo de oxigênio no sangue e, portanto, a entrega de oxigênio para os tecidos lesados.
Orientação sobre Tratamento de Recompressão. Algumas facetas do tratamento de recompressão foram mencionadas anteriormente, mas são tão importantes que não podem ser enfatizadas com muita força:
♦ Tratar prontamente e adequadamente
♦ A eficácia do tratamento diminui à medida que o tempo entre o início dos sintomas e o tratamento aumenta.
♦ Não ignore sintomas aparentemente menores. Eles podem rapidamente se tornar sintomas importantes.
♦ Siga a tabela de tratamento selecionada, a menos que as alterações sejam recomendadas por Médico.
♦ Se ocorrerem vários sintomas, trate para a condição mais grave.
Tratamento de recompressão quando a câmara estiver disponível. As tabelas de tratamento de oxigênio são significativamente mais eficazes do que as tabelas de tratamento de ar. As mesas de tratamento do ar só devem ser utilizadas após falha do sistema de oxigénio ou problemas intoleráveis de toxicidade do oxigénio para os doentes com recomendação UMO. Tratamento A Tabela 4 pode ser usada com ou sem oxigênio, mas deve ser sempre usada com oxigênio, se disponível.
CHAPTER 17 - Diagnosis and Treatment of Decompression Sickness and Arterial Gas Embolism Change A
17-13 U.S NAVY MANUAL REV 7
Recompressão na água. A recompressão na água deve ser considerada uma opção de último recurso, a ser usada apenas quando nenhuma instalação de recompressão estiver no local, os sintomas forem significativos e não houver perspectiva de chegar a uma instalação de recompressão dentro de um prazo razoável (12-24 horas).
CHAPTER 17 - Diagnosis and Treatment of Decompression Sickness and Arterial Gas Embolism Change A
17-13 U.S NAVY MANUAL REV 7
Sintomas da doença da descompressão tipo I. A doença de descompressão tipo I inclui dor nas articulações (sintomas musculoesqueléticos ou apenas dolorosos) e sintomas que envolvem a pele (sintomas cutâneos), ou inchaço e dor nos gânglios linfáticos.
CHAPTER 17 Diagnosis and Treatment of Decompression Sickness and Arterial Gas Embolism U.S NAVY
A artralgia típica da DD envolve grandes articulações, principalmente ombro, cotovelo, joelho e quadril, nesta ordem de frequência, e varia de intensidade, de uma dor branda até uma dor muito severa, que impossibilita a movimentação do membro afetado, podendo simular, nestes casos, uma paralisia parcial (paresia), ou total (plegia).
Aumento de volume de linfonodos e edema de tecidos drenados pelos linfo nodos acometidos.
Prurido (coceira), com ou sem presença de manchas e brotoejas. Geralmente o corre na descompressão ou logo após o término de mergulhos profundos, de curta duração, realizados em câmaras de recompressão. Acomete principalmente orelhas, face, pescoço, braços e parte superior do tórax.
Quadro cutâneo que se inicia com prurido intenso nos ombros, parte superior do tórax ou do abdômen, surgindo na pele, após um período variável de tempo lesões que se assemelham a desenhos de pedra mármore.
Cutis Marmorata in Decompression Sickness | New England Journal of Medicine (nejm.org)
Qualquer dor que ocorra nas áreas abdominal e torácica, incluindo os quadris, deve ser considerada como sintomas decorrentes do envolvimento da medula espinhal e tratada como doença da descompressão tipo II. Os seguintes sintomas podem indicar envolvimento da medula espinhal:
Sintomas. A dor não deve ser tratada com medicamentos em um esforço para tornar o paciente mais confortável. A dor pode ser a única maneira de localizar o problema e monitorar a evolução do tratamento.
A DD tipo II é caracterizada pela presença de uma das seguintes manifestações:
sintomas respiratórios, sintomas neurológicos, choque e fadiga extrema.
Dor de cabeça acompanhado por distúrbios de visão e audição, distúrbios de fala e marcha, parestesias e paralisias, retenção urinária e incontinência fecal; tonteiras, náuseas e vômitos, dor tóracoabdominal progressiva, desorientação etc.
Caracterizada por dor retroesternal, tosse, dispneia e distúrbios respiratórios.
Diferenciando entre DD Tipo II e Embolia gasosa. Muitos dos sintomas da doença da descompressão tipo II são os mesmos da embolia gasosa arterial, embora o curso temporal seja geralmente diferente. (AGE geralmente ocorre dentro de 10 minutos após a navegação.) Uma vez que o tratamento inicial dessas duas condições é o mesmo e como as condições de tratamento subsequentes são baseadas na resposta do paciente ao tratamento, o tratamento não deve ser adiado desnecessariamente para fazer o diagnóstico.
Os sintomas tipo II, ou graves, são divididos em três categorias: neurológicos, do ouvido interno (cambaleantes) e cardiopulmonares (engasgos). Os sintomas do tipo I podem ou não estar presentes ao mesmo tempo.
Embora uma história de mergulho (ou exposição à altitude) seja necessária para que o diagnóstico de doença da descompressão seja feito, a profundidade e a duração do mergulho são úteis apenas para estabelecer se a descompressão necessária foi perdida. A doença da descompressão pode ocorrer em mergulhadores bem dentro dos limites de não-descompressão ou em mergulhadores que seguiram cuidadosamente as tabelas de descompressão. Qualquer doença de descompressão que ocorra deve ser tratada por recompressão. Para decidir o tratamento adequado, os sintomas da doença da descompressão são geralmente divididos em duas categorias, Tipo I e Tipo II. Como o tratamento dos sintomas do Tipo I e Tipo II pode ser diferente, é importante distinguir entre esses dois tipos de doença da descompressão. O mergulhador pode apresentam certos sinais que apenas observadores treinados identificarão como doença da descompressão. Alguns dos sintomas ou sinais serão tão pronunciados que haverá pouca dúvida quanto à causa. Outros podem ser sutis e alguns dos sinais mais importantes podem ser negligenciados em um exame superficial. Os sintomas tipo I e tipo II podem ou não estar presentes ao mesmo tempo.
Caracterizada por dor retroesternal, tosse, dispneia e distúrbios respiratórios.
É feita através da terapia de recompressão utilizando tabelas de tratamento hiperbárico, preferencialmente com oxigenoterapia.
Atentar quanto a profundidade do mergulhador e respeitar a velocidade de subida de 9 m/min (pequenas variações são aceitáveis entre 6 m/min e 12 m/min)
O monoxido de carbono é um gas inodoro e incolor. As moléculas deste gas combina-se de modo irreversível com a hemoglobina existente nos glóbulos vermelhos, impedindo o transporte de oxigênio por estas células, produzindo um quadro clinico de anemia aguda.
Na atividade de mergulho utilizando-se de mistura ou respiratória sob pressão, a realização de exercícios físicos corrobora para o aumento na produção de co2 ,e as dificuldades na eliminação do mesmo, em virtude resistência oferecida pelo equipamento que fornece o gás respirado , contribui para uma pré disposição a intoxicação pelo co2.
Em um mergulho dependente, o gás carbônico pode também ficar aprisionado dentro da mascara facial completa ou do capacete de mergulho, fator este observado se não forem cumpridos os procedimentos de ventilação da área interna da mascara e capacetes de mergulho.
No mergulho autônomo, uma manobra perigosa utilizada para aumentar a autonomia do "aqua-lung" e consequentemente o tempo de mergulho, é a hiperventilação voluntária, que consiste num esforço voluntário para reduzir a respiração.
O gás sulfídrico é um gás insipido, inodoro e incolor, exceto pelo fato de se apresentar, em baixas concentrações, odor de ovo podre. As moléculas deste gás combinam-se de modo irreversível com a hemoglobina existente nos glóbulos vermelhos, impedindo o transporte de oxigênio por estas células, produzindo um quadro clinico de anemia aguda.
O oxigênio é um gás indispensável a vida, no entanto, é um gás bastante instável suas moléculas estão frequentemente se quebrando, dando origem aos radicais livres, nocivos ás nossas células. Normalmente possuímos enzimas que neutralizam estes radicais, mas uma pressão elevada de oxigênio ira gerar uma elevada quantidade de radicais livres, acima da capacidade do nosso organismo de neutralizá-los, ocorrendo dai uma intoxicação que afeta o SNC e o aparelho respiratório.
Na forma pulmonar da intoxicação pelo oxigênio, o mergulhador se expõe a uma PPO2 superior a 0,5 ata, por um período de tempo longo, normalmente superior a 12/16horas.
( Lorrain Smith)
Este tipo de intoxicação se da quando o mergulhador respira oxigênio puro com uma pressão parcial superior a 1.6/1.8 ata na agua ou 2.8 ata na câmara hiperbárica entanto, apesar de possível, é pouco provável a ocorrência de intoxicação quando se emprega o O2 a est pressão, sendo este fenômeno mais comumente visto quando o O2 é utilizado acima de 3 ata. O tempo de exposição a esta pressão é secundário neste tipo de intoxicação.
(Paul Bert)
A intoxicação por nitrogênio é conhecida por narcose que é o nome dado a alteração do estado de consciência devido a intoxicação por determinadas substancias, como narcóticos.
Também conhecida como " embriaguez das profundezas" . Ocorre quando o gás nitrogênio, que sobre pressão deixa de ser inerte ao nosso organismo, começa a ser difundido nos tecidos do nosso corpo. Ao que tudo indica, o nitrogênio atrasa a transmissão do impulso nervoso. Parece ( em estudos laboratoriais) que no nitrogênio se acumula na bainha mielina dificultando a passagem do impulso. O contrário do que acontece com o oxigênio sob pressão. Ele aceleraria o impulso, causando assim convulsões.
Os primeiros sintomas de narcose leve pelo nitrogênio aparecem aproximadamente aos 30 metros profundidade, ou seja, 4 ata. Mas, varia de acordo com a suscetibilidade do mergulhador.
O apagamento é o acidente que conduz ao maior numero de mortes na atividade de mergulho, quando se inclui mergulho o livre. Nada mais é do que a perda de consciência debaixo d'água, conduzindo a morte por afogamento.
O apagamento ocorre quando os níveis de PPCO2 ficarem muito altos.
o mergulhador executa manobras de hiperventilação ,convicto de que estará aumentando a oxigenação do sangue . na verdade, a serie rápidas e curtas inspirações e expirações conduz a uma baixa acentuada da PPCO2 sanguínea, sem o equivalente aumento da PPO2 no sangue. Com isto, a correspondência inversa entre estes dois gases é alterada; o mergulho é iniciado com uma PPCO2 abaixo da mínima.
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EMAIL: DPC.MERGULHO@MARINHA.MIL.BR
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